ASKEB POST NATAL CARE

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS

 PADA NY. “A”   DENGAN MASALAH NYERI PERINEUM DI RUANG

BERSALIN PUSKESMAS LEPO-LEPO

TANGGAL 2 JANUARI 2012

             No. Reg                              : 

             Tanggal Masuk                 :  1 Januari 2012

             Tanggal Pengkajian        : 2 Januari 2012

             Nama Pengkaji                 :    Yuli Andriani H

                                                                      Jam Pengkajian               : 18.00 Wita

     Diagnosa              :   P_IA_O, Partus  Spontan,

Post Partum hari pertama

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.   Identitas Istri/Suami

Nama                         : Ny. ‘’A’’        /  Tn. ‘’M’’

Umur              : 17 tahun      /  21 tahun

Suku Bangsa           : Tolaki           / Tolaki

Agama           : Islam             /Islam

Pendidikan   : SMA             /  kuliah

Pekerjaan      : IRT                /  Kuliah

Alamat                        : jln. gersamata

Lama menikah: ±6 bulan

B.   Data Biologis/Fisiologis

1.    Keluhan utama  : Ibu merasa nyeri pada luka jahitan didaerah prenium

2.    Riwayat keluhan utama

a.    Mulai timbul                                              :    setelah proses persalinan

b.    Sifat keluhan                                             :    nyeri sedang

c.    Lokasi keluhan                                          :    pada daerah premium

d.    Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh :    agak mengganggu

e.    Usaha                                                       :     usaha ibu yaitu dengan berbaring di

                                                                        tempat tidur

3.    Riwayat kesehatan yang lalu

a.    Ibu telah mendapatkan imunisasi TT lengkap selama hamil

b.    Ibu tidsk pernah menderita penyakit serius

c.    Tidak ada riwayat opname , trauma dan transfusi darah

d.    Tidak ada riwayat ketergantungan obat – obatan

4.    Riwayat keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan menular dalam keluarga

5.    Riwayat reproduksi

a.    Riwayat haid

§  Menarche           :   14 tahun

§  Siklus haid          :    + 35 hari

§  Durasi haid         :    7 hari

§  Perlangsungan   :   normal

§  Kelainan haid     :   -

b.    Riwayat persalinan sekarang

§  Tempat persalinan     :   puskesmas lepo – lepo

§  Penolong                   :    bidan

·         Ibu                       :    -     jenis persalinan   :  spontan, normal dengan LBK

-       Plasenta lahir       :   lengkap

·         Bayi                      :   -     bayi lahir tanggal  :  2 januari 2012

-      Bayi langsung menangis kuat

-       BBL                       :   3400 gram

-       Jenis kelamin        :   ♀

6.    Riwayat pemenuhan kebutuhan sehari – hari

a.    Pola nutrisi

§  Kebiasaan 

      Frekuensi                            :    3x sehari

      Jenis makanan                    ;    nasi + ikan + sayur + susu

      Kebutuhan cairan                :    8 – 9 gelas sehari

§  Perubahan setelah bersalin       : tidak ada perubahan

b.    Pola eliminasi

§  Kebiasaan BAB

         Frekuensi                       :   1x sehari

         Warna / konsistensi       :    coklat padat

§  Perubahan setelah bersalin :    ibu belum BAB sejak pasca bersalin

§  Kebiasaan BAK

      Frekuensi                       :    4 – 5x / menit

      Warna / bau                   :    kuning / amoniak

§  Perubahan setelah bersalin :    ibu telah 3x BAK selama  14 jam pasca  persalinan

c.    Pola kebersihan

§  Kebiasaan

      Mandi 2x sehari pagi dan sore dengan menggunakan sabun mandi

      Rambut dikeramas 3x seminggu dengan menggunakan shampoo

      Kebersihan gigi : gigi dibersihkan sesudah makan , sebelum tidur dengan menggunakan pasta gigi

      Pakaian dalam diganti setiap kali mandi / kotor

      Kuku  kaki dan tangan dibersihkan setiap kali panjang

§  Perubahan setelah bersalin : tidak ada , anggota tubuh tetap dibersihkan seperti biasanya.

d.    Kebersihan istrahat / tidur

§  Kebiasaan

      Istrahat / tidur siang             :   13.00 – 16. 00 wita

      Istrahat / tidur malam           :    22.00 – 05.00 wita

      Perubahan setelah bersalin :  ibu tidur tidak teratur karena pengaruh bayi yang setiap saat disusui

e.    Pola olahraga

§  Kebiasaan olahraga sebelum bersalin

      Jenis         :   jalan pagi

      Frekuensi :   kadang – kadang

§  Perubahan setelah bersalin

      Ibu belum pernah jalan pagi

C.   Pemeriksaan Fisik

1.    Pemeriksaan umum

§  Kesadaran umum ibu  :  baik

§  Kesadaran                   :  composmentis

2.    Mengukur TTV

§  TD          :    110 / 70 mm Hg

§  N            :     78x / menit

§  P            :     22x / menit

§  S            :     36 , 5

3.    Pemeriksaan fisik

a.    Inspeksi kepala dan rambut

      Keadaaan kepala tidak terdapat benjolan dan luka

      Keadaan rambut lurus , hitam , tidak muda rontok

b.    Inspeksi wajah

      Tidak ada oedema

      Ekspresi wajah meringis

c.    Inspeksi mata

       Tidak ada secret

       Simetris kiri dan kanan

       Skelra tidak ikterus

d.    Inspeksi hidung

      Tidak ada secret

      Simetris kiri dan kanan

e.    Ispeksi gigi dan mulut

      Gigi tampak bersih

      Mukosa bibir lembab

      Bibir tidak pecah – pecah dan tidak ada sariawan

      Tidak adari karies pada gigi

f.     Inspeksi telinga

      Tidak ada secret

      Simetris kiri dan kanan

g.    Inspeksi / palpasi leher

      Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid

      Tidak terdapat pembesaran vena jugularis

h.    Inspeksi / palpasi payudara

       Simetris kiri dan kanan

       Payudara menonjol

       Aerola hiperpigmentasi

       Tidak ada benjolan pada payudara

       Pengeluaran ASI / kolostrum (-)

i.      Inspeksi / palpasi abdomen

      Bersih tidak ada luka operasi

      Pembesaran perut ibu sesuai ibu postpartum

      TFU 2 jari bawah pusat

      Memakai gurita

j.      Inspeksi perineum

      Vulva tampak pengeluaran lochia rubra

      Keadaan jahitan masih belum kering

k.    Inspeksi / palpasi tungkai bawah dan atas

      Simetris kiri dan kanan

      Tidak ada oedema dan varises

LANGKAH    II :  IDENTIFIKASI DIAGNOSA  /  MASALAH AKTUAL

§  P_I A_O, Post partum hari pertama

Dasar

DS    :   -  Ibu melahirkan untuk yang pertama kalinya

-       Ibu belum pernah mengalami keguguran

-       Ibu melahirkan tanggal 2 januari 2012 jam 02.00 wita

-       Bayi lahir normal

-       Ibu merasakan rasa nyeri pada daerah prenium setelah melahirkan

       DO    : -   pengeluaran lochira rubra  40 cc berwarna merah

-       TFU 1 jbpst

-       Kontraksi uterus baik

Analisis dan interprestasi

-          Setelah persalinan dalam masa nifas uterus mengalami perubahan bentuk sampai kembali keukuran semula (normal) yang disebut involusi uteri. Involusi uterus ini disertai dengan pengeluaran darah yang berasala dari kavum uteri yang disebut lochia dan lochia yang keluar pada hari pertama sampai hari ketiga disebut lochies rubra .

-           ( sumber : Mochtar , Rustam . 1998. Sinopsis  

                                                                                                  Obsestri Jilid I )

§  Nyeri Pada Daerah Perineum

Dasar

Ds        :   ibu merasakan nyeri pada perineum

Do        :   -   kontraksi uterus baik

-          Ekspresi wajah meringis jika kesakitan

-          Palpasi abdomen TFU 1 jari bawah pusat

-          Luka jahitan perineum derajat 1

-          Perineum terdapat hecting

Analisis dan interprestasi

Rupture menyebabkan terputusnya komunitas jaringan sehingga reseptor nyeri mekonosensitir didalam kulit merangsang serabut saraf , memasuki medulla spinalis dan mengantarkan isyarat kedalam hipotalanius lainnya. Dan korteks sensorik spinalis di interprestasikan sebagai rasa nyeri .

(sumber : Fatter , Hola , 1999. Perawatan Maternalis , Jakarta )

LANGKAH III       :  IDENTIFIKASI DIAGNOSA  /MASALAH AKTUAL

Potensial terjadi infeksi pada prenium

Dasar  :

Ds   :   ibu mengeluh nyeri pada daerah perineum

Do  :    nampak jahitan masih basah

            Nampak pengeluaran lochia rubra

Analisis dan interprestasi

-          Sekret dan lochia yang keluar pada masa nifas terjadi pada hari pertama sampai 12 minggu. Postpartum yang merupakan sisa – sisa selaput ketuban , sisa mekonium yang sisanya lochia , berbau sedikit amis

(sumber : Mochtar Rustam : 1998 sinopsis obstetrik)

-          Luka jahitan yang selalu basah oleh lochia . jika tidak melakukan perawatan luka dengan baik maka merupakan tempat yang baik untuk mikroorganisme , berkembang biak yang nantinya dapat menyebabkan infeksi.

(sumber : Mochtar , Rustam : 1998 , sinopsis obstetri Jilid I ).

LANGKAH IV: EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera  /  kolaborasi

LANGKAH   V    :  RENCANA ASUHAN

Tujuan   :

1.    Postpartum berlangsung normal

2.    Keadaan umum ibu baik

3.    Nyeri teratasi

4.    Tidak terjadi infeksi

Kriteri keberhasilan :

1.    TTV dalam batas normal

2.     TD  : sistolik : 100 – 130 mm/ Hg

          Diastolik : 60 -90 mm / Hg

N     : 60 – 90 x / menit

S     :  36 , 5  - 37 , 5

P     :  12 – 22x / menit

Rencana Tindakan

1.    Beritahu kepada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan

Rasional  :  agar ibu mengerti tentang tindakan yang akan dilakukan

2.    Observasi keadaan umum ibu / TTV

 Rasional  : TTV bertujuan untuk menegakkan diagnosa , dan mengetahui perkembangan pasin sesudah melahirkan selama 12 jam

(sumber : prawiharjo , surwono : 2002 , ilmu kebidanan , jakarta )

3.    Observasi pengeluaran lochia , TFU dan kontraksi uterus

            Rasional  : lochia adalah sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Lochia akan keluar pada hari pertama ketika post partum , lochia yang keluar disebut lochia rubra. Observasi TFU dan kontraksi uterus untuk mengetahui apakah kontraksi normal / baik atau tidak , untuk mengantisipasi adanya pendarahan. TFU merupakan salah satu indikator  terjadinya sub involusi , TFU yang tidak sesuai dengan semestinya menandakan terjadinya sub involusi akibat sisa plasenta atau bekuan darah yang dapat menyebabkan infeksi.

                                (sumber : Mochtar, Rustam : 2002 . sinopsis obstentri jilid I )

4.    Rawat perineum / luka jahitan

Rasional : luka jahitan yang tidak terwat dengan baik dapat menyebabkan infeksi.

5.    Menganjurkan ibu agar sering berkemih / BAK

Rasional : kandung kemih yang penuh akan menghambat kontraksi uterus.

(sumber : Mochtar , Rustam : 2002 : sinopsis obstetri)

6.    Jelaskan kepada ibu tentang kebersihan vulva hygine

Rasional : untuk mencegah masuknya mikroorganisme penyebab infeksi dan memberi rasa nyaman pada ibu

( sumber : daftar Tilik KDPK )

7.    Mengajarkan kepada ibu cara menyusui dengan benar

Rasional : bila bayi mau disusui , isapan pada puting susu merupakan rangksangan psikis yang secara reflektoris mengakibatkan oksitosin dikeluarkan oleh hipofisis

(sumber : prawiharjo , sarwono : 2002 . ilmu kebidanan jakarta, yayasan bina pustaka sarwono prawihardjo )

8.    Jelaskan kepada ibu manfaat ASI ekslusif

Rasional : ASI adalah makanan utama bagi bayi yang mempunyai sifat melindungi dari infeksi ,radang jalan pernapasan dan paru – paru .

( sumber : Mochtar , Rustam : 1998, sinopsis obstetri jilid I ).

9.    Menganjurkan pada ibu perawatan payudara dengan pijatan

Rasional : perawatan dengan pijatan akan memperlancar sirkulasi darah dalam payudara ( sumber : Farrer , Helen , 1999. Perawatan Materhal , jakarta ).

10. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan mobilisasi dini

Rasioanl : karena telah sehabis bersalin ibu harus beristirahat tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan , kemudian boleh miring kekiri dan kekanan . hal ini merupakan proses pulihnya kembali alat reproduksi seperti semula.

( sumber : Mochtar , Rustam , 1998 , sinopsis obstetri jilid I ).

11. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang berserat

Rasional : mengkonsumsi makanan yang berserat , seperti sayur- sayuran , buah-buahan seperti kacang – kacangan akan menambah kesehatan ibu dan anak.

(sumber : Mochtar , Rustam . 1998 . sinopsis obstetri jilid I )

12. Menganjurkan ibu rutin ke posyandu

Rasional : posyandu adalah suatu bentuk kegiatan dari pemerintah untuk rakyat dengan tujuan memantau menilai tingkat kesehatan ibu bersalin ( nifas ) dan anak ( bayi baru lahir dan anak balita serta berbagai informasi cara memelihara kesehatan ibu dan anak)

(sumber : departemen kesehatan : buku kesehatan ibu dan anak ).

13. Menganjurkan kepada ibu untuk ber –KB

Rasional : alat kontrasepsi adalah alat untuk mencegah kehamilan dimana membiarkan ovulasi terjadi tetapi mencegah pertemuan sperma dan ovum (sumber : Farener , halen ,1999. Perawatan maternitas jakarta ).

LANGKAH    VI   :  IMPLEMENTASI

Tanggal 2 Januari 2012                                                             jam : 18.00 – 18.30 WITA

1.    Memberitahu pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan

2.    Mengobservasi keadaan umum ibu / TTV

3.    Mengobservasi pengeluaran lochia, TFU dan kontraksi uterus

4.    Merawat perineum dan luka jahitan agar tidak terjadi infeksi

5.    Menganjurkan ibu agar sering berkemik / BAK

6.    Menjelaskan kepada ibu tentang kebersihan vulva hygine

7.    Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang benar ” bayi disangga dengan benar , badan bayi menghadap pada ibu, perut bayi menempel kepada ibu, tempel dagu bayi  pada payudara ibu dan usahakan areola mammae sebagian besar tidak nampak

8.    Menjelaskan kepada ibu manfaat asi ekslusif

9.    Mengajarkan kepada ibu cara perawatan payudara

-          Licinkan kedua tangan dengan minyak

-          Tempelkan kedua tangan diantara payudara

-          Dengan menggunakan telapak tangan payudara di urut mulai dari bagian tengah keatas , melingkar kekiri dan ke kanan menuju bawah.

-          Setelah itu payudara dikompres dengan air Hangat selama 5 menit

10. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini yaitu ibu di anjurkan agar tidur berbaring miring kiri dan kanan

11. Menganjurkan kepada ibu mengkonsumsi makanan berserat

12. Menganjurkan ibu rutin ke posyandu

13. Menganjurkan ibu untuk ber - KB

LANGKAH  VII  :  EVALUASI

Tanggal 2 Januari 2012                                                                          Pukul 18.30 WITA

1.     Kesadaran  umum ibu baik

·         Kesadaran composmentis

·         TTVdalam batas normal

      TD  :  110 /  70 mmHg

    N    :  78x /  menit

   S          : 36,3  °C    

   P          : 22x  /  menit

·        TFU 2 jari bawah pusat ( kontraksi baik )

2.    Perineum dan luka jahitan sudah dilakukan perawatan

3.    Kandung kemih sudah kosong

4.    Ibu mengerti dengan penjelasan bidan berikan

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

(SOAP)

TANGGAL 2 JANUARI 2012

A.  IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama                         : Ny “A”      /   Tn”M”

Umur                          : 17 tahun  /  21 tahun

Suku                          : Tolaki       /  Tolaki

Agama                       : Islam                    /  Islam

Pendidikan               : SMA       /   kuliah

Pekerjaan                  : IRT          /   kuliah

Alamat                        :  jalan gersamata

Lama menikah         :  6 bulan

                           

B.   DATA  SUBJEKTIF (S)

1.    Ibu merasakan nyeri pada daerah perineum

2.    Ibu telah melahirkan tanggal 2 Januari 2012 , jam 18.00 WITA

3.    Ibu tidak pernah mengalami keguguran

4.    Ibu tidak memiliki riwayat penyakit yang serius

5.    Ibu tidak memiliki riwayat opname.

C.   DATA OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum ibu baik

2.    P_IA_O

3.    Kesadaran ibu dapat berkomunikasi dengan baik

4.    Bayi lahir tanggal 2 Januari 2012

5.    BB  :  3400 gram

6.    PB  :  49 cm

7.    TTV :

·      TD  :  110  /  70 mmHG

·      N     :  78  x  /  menit

·      S     :  36,3  °C    

·      P     :  22 x  /  menit

8.    Payudara membesar dan tegang

9.    Puting susu menonjol dan ASI ( - )

10. Perineum tampak luka jahitan

11. Nampak pengeluaran lochia rubra

12. TFU 2 jari dibawah pusat

13. Kontraksi uterus baik

14. Konsistensi uterus keras dan bundar

15. Ekspresi wajah meringis jika kesakitan

16.  

ANALISA (A)

P_I A_O, post partum hari pertama kesadaran ibu dan bayi baik dengan masalah nyeri pada daerah perineum akibat luka jahitan

PENATALAKSANAAN  ( P )

Tanggal 2 Januari 2012                           pukul : 18.00 – 18.30 WITA

1.    Memberitahu pada ibu tentang tindakan yang akan dilakukan

2.    Mengobservasi keadaan umum ibu / TTV

     KU :  Baik, TD : 110/70 mmHg, N : 78x/menit, P : 22x/menit, S : 36,5

3.    Mengobservasi pengeluaran lochia, TFU dan kontraksi uterus( pengeluaran lochia 30cc)

4.    Merawat perineum dan luka jahitan agar tidak terjadi infeksi

5.    Menganjurkan ibu agar sering berkemik / BAK

6.    Menjelaskan kepada ibu tentang kebersihan vulva hygine

7.    Mengajarkan kepada ibu cara menyusui yang benar

8.    Menjelaskan kepada ibu manfaat asi ekslusif

9.    Mengajarkan kepada ibu cara perawatan payudara dengan pijatan

10. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini

11. Menganjurkan kepada ibu mengkonsumsi makanan berserat

12. Menganjurkan ibu rutin ke posyandu

13. Menganjurkan ibu untuk ber – KB

     Ibu mengerti terhadap anjuran yang diberiikan.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS

 PADA NY. “A”   DENGAN MASALAH NYERI PERINEUM DI RUANG

BERSALIN PUSKESMAS LEPO-LEPO

TANGGAL 2 JANUARI 2012

 

Oleh : Yuli Andriani H

NIM : P10.776

PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN (PKK) I

AKADEMI KEBIDANAN PELITA IBU

KENDARI

2012